LAPORAN KEKERASAN

Formulir Laporan Kekerasan

Jenis Kekerasan *

Kronologi Insiden *

Tanggal Kejadian *

Tempat Kejadian *

Bukti Pendukung

Gambar

JPG/JPEG/PNG

Ukuran File 40 KB - 3072 KB

Nama Korban *

No. Telepon Korban *

Alamat Korban *

Usia Korban *

Jenis Kelamin Korban *

Deskripsi Tambahan Mengenai Korban

Nama Pelaku

Usia Pelaku

Jenis Kelamin Pelaku *

Deskripsi Tambahan Mengenai Pelaku

Nama Pelapor

No. Telepon

Alamat Pelapor

Hubungan Dengan Korban *

* Bertanda Pertanyaan yang wajib diisi